（4）攻下排異法
（4）攻下排異法 “攻下排異法”，是根據病理趨勢而製定的通利大便排除病理物質的治療方法。我們知道，人體的排異本能系統把體內器官組織中的致病物與代謝廢物由循環載入結腸，分泌於腸道，由大便排出，以保持體內器官組織中沒有異己物質瀦留，保障生命過程的穩定。在病理過程中，若排異本能系統的排便功能發生障礙，不能順利排除病理物，這便需要由其趨勢而利導排出了。 在這個以通大便之法來排異的系統中，因病情輕重深淺不同和病理物質的差異，我們分別論述。在方法中、方劑中、病理機制中，有許多智慧和技巧的妙用，創製了許多的神奇效果，希望讀者細細品味，以瞭解中醫生命科學的內涵。 ①通下排異法 流行性感冒、傷風感冒，如果失治、誤治，傷亡津液，病原物質不能排出體表，必向體內擴散。體內器官、組織發生排異反應，排異趨向大便通路時，但結腸因體液喪失而乾燥，使排便發生障礙，器官、組織中的病理物就不能經腸腺分泌入結腸而代謝於體外，同時，在結腸對水分的強吸收中，腸內有害物再度進入循環，排異反應表現出如下癥狀： “傷寒脈浮滑，發熱不惡寒反惡熱，汗出而渴，白虎湯主之。 “傷寒脈滑而厥，裏有熱也，白虎湯主之。” ——《傷寒論》 白虎湯方： 知母84克、石膏224克、甘草28克（炙）、粳米120毫升。 ——以上四味，以水2000毫升，煮米熟，湯成，去渣，溫服200毫升，日三服。 上述兩條，先說“傷寒”二字，是指此證從流行性感冒發展而來。脈浮為發熱；滑為體液充實；不惡寒為在表組織的排異反應消失；渴為裏有熱；厥是手足冷；身發熱不惡寒而手足冷是裏熱深。這是病原物擴散入裏的初期，排異反應已轉入下奪排異趨向。宜用白虎湯通下法，從大便排除病理物質。 方中知母治消渴，能通腸利便；石膏除肺胃之熱，胃腸中結氣，治大渴引飲；以粳米煮汁合藥增加體液；甘草和中。這個方劑是通而不泄的排異劑，正適宜發熱汗多傷津液的裏熱下奪病勢，是通便排異益津液的良方。 ②益津通下排異法 本條癥狀比上條白虎湯的癥狀表現出汗更多，飲水更多，病情更重一籌，所以加人參。這個癥狀是： “服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，白虎加人參湯主之。”——《傷寒論》 與上條白虎湯癥狀相比，其傷津是相同的，更重一等而已。都是排異反應向體表的趨勢消失，轉向體內，呈下奪趨勢，但尚未形成燥結的排便障礙，衹用知母、石膏通腸即可；加人參以生津液，益胃氣。 白虎加人參湯方： 知母84克、石膏224克、人參42克、甘草28克（炙）、粳米200毫升。 ——以上五味，以水2000毫升，煮米熟去渣，溫服200毫升，日三服。 方中的人參42克應該是現今的黨參，不是吉林的野山參或者朝鮮的高麗參，應是山西上黨所產，故名黨參。人參的效能是健胃氣，生津液，益血脈。汗多傷津，血汗同源。“大汗出”“大煩渴”，都是傷津亡血的癥狀。 ③瀉下排異法 癥狀： “傷寒不大便六七日，不惡寒反惡熱，頭疼身熱者， “發汗不解，頭不疼，項不僵，不惡寒反惡熱，蒸蒸發熱者，調胃承氣湯主之。 “發熱惡熱，譫語者，少與調胃承氣湯。” ——《傷寒論》 這一癥狀是白虎湯或白虎加人參湯證沒有得到治療，因體溫高，汗多傷亡津液，造成結腸強吸收。排異系統把病理物質泌出於結腸，而結腸又吸收進入循環，導致中樞神經出現障礙而神志昏迷，譫言妄語。結腸乾燥，結為硬屎，大便不通，造成排異障礙。故宜用“調胃承氣湯”。 調胃承氣湯方： 大黃56克（酒洗）、甘草28克（炙）、芒硝100毫升。 ——以上三味，以水600毫升，煮二物至200毫升，去渣，內芒硝，微火一二沸，少少溫服之，以調胃氣。 方中大黃苦寒，下淤血、留飲、宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，大黃能刺激大腸壁引起收縮、增加分泌，而發生通便；芒硝內服，在腸中形成硫酸鈉高滲溶液，不被吸收，所以有潤燥軟堅的作用；甘草緩急和中。這樣一個方劑作結腸的排異，實在是妙出天成。 ④除滿通便排異法 “陽明病，脈遲，微汗出不惡寒，身重，氣短，腹滿而喘，有潮熱者。此外證解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄也。 “陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。” ——《傷寒論》 ⑤ 峻攻排異法 “陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，大承氣湯主之。 “傷寒吐下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發潮熱譫語，大承氣湯主之。若一服利，止後服。” ——《傷寒論》 以上除滿通便排異與峻攻排異，是一個癥狀的輕重緩急的排異法，用法有所區別。我們從小承氣湯癥狀中看“汗出不惡寒”，表明排異反應已不在體表；“腹滿而喘，有潮熱”知道結腸中已有硬屎，乾燥的硬屎障礙了排大便。腸腺分泌入結腸的病理廢物，存於結腸中不能代謝於體外，會在結腸被吸收進入循環，引起中樞神經中毒出現腦癥狀，如下條所說：“獨語如見鬼狀，劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視”，這是十分危險的腦中樞中毒癥狀。“微喘”是呼吸衰竭的表現；兩眼“直視”表明腦中樞已發生障礙；“譫語，不識人”為意識中樞障礙；“循衣摸床”也完全是無意識行為。 這個瀕臨死亡的狀況，完全是由前面所說調胃承氣湯證與小承氣湯證發展而來。如果在“發熱惡熱，汗出而渴”的階段中用調胃承氣湯排出病理物，本來是可以治癒的。但是失去了這個病機，在結腸中的糞便留滯發酵，產生出化學氣體，又不能排出，必然發生腹脹滿，不大便，形成上述小承氣湯癥狀，用小承氣湯可治癒。 這個病如果再延遲，則發展成大承氣湯的危急階段。在大承氣湯階段中，乾燥糞便被強吸收，結成堅硬的算珠形物質，結腸中充滿了有毒的氣體，再吸收進入循環中，侵害大腦中樞，發生中樞神經障礙，這已是生死立判的時刻了。小承氣湯是除滿消脹的通下法，大承氣湯是攻堅除脹滿疼的峻攻方劑。（大承氣湯是攻下排異法中最峻猛的方劑。） 小承氣湯方： 大黃56克、厚朴28克（去皮）、枳實3枚（約30克）。 ——以上三味，以水800毫升，煮取140毫升，分溫二服； ——初服當大便，不便者盡飲餘藥。若得大便，勿服餘藥。 小承氣湯以大黃為主。大黃的功能見調胃承氣湯的解釋；厚朴苦溫下氣，消胸腹脹滿；枳實苦寒利氣，消脹滿痞疼逆氣；枳實、厚朴合用，有促進胃腸節律性蠕動的功效。這三味合用，作為破痞滿通下排便的方劑，已達到極為神妙的境界。其中凝聚了多少代人的智慧，又經兩千年的臨床檢驗，是效如影響的經典方劑。 大承氣湯證的成因，是胃的運動減緩，食物在腸腔留滯時間過久，腐敗發酵生成大量化學有害氣體，又因結腸強吸收造成乾燥硬屎，氣體與硬屎都因為結腸的蠕動減緩而不能排除，所以發生腹大滿不通、腹滿而喘、短氣、潮熱等等癥狀，這便是排異障礙。如果結腸腺分泌入腸道中的病理物，排異成功，則病癒。這便是大承氣湯的功效。 大承氣湯方： 大黃56克、厚朴112克、枳實5枚、芒硝60毫升。 ——以上四味，以水2000毫升，先煮二物取1000毫升，去滓，內大黃，煮取400毫升，去渣，內芒硝，微火一二沸，分溫再服； ——得下，餘藥勿服。 大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，三個方劑大黃用量都是56克。調胃承氣湯是“少少溫服之”，小承氣湯是“分溫二服”，大承氣湯是同芒硝60毫升“分溫再服”。大黃的內服量是不同的，而且輔佐的藥物也是不同的，所以三者的通便作用有輕重緩急的不同。調胃承氣湯可謂“潤燥通便”，小承氣湯可謂“除滿通便”，大承氣湯可謂“攻堅通便”，都是以代謝病理物質為目的的排異法。 在外源性感冒病理過程中，一個“下法”的利導排異法中，除了上述白虎湯、白虎加人參湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯之外，還有“桃仁承氣湯”（破瘀血排異法），“大柴胡湯”（和下排異法）。在溫病學中，吳鞠通先生又根據不同的病勢，增製“增液承氣湯”“宣白承氣湯”“導赤承氣湯”“護胃承氣湯”“牛黃承氣湯”五個承氣湯，以及“黃龍湯”。 以下略加說明，願讀者對中醫的利導排異法多一分瞭解。 ⑥和下排異法 和下法之一： “太陽病過經十餘日，反二三下之。後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（按：《傷寒六經求真》少陽病第十一條） “傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之。（按：《傷寒六經求真》少陽病第十二條） “傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（按：《傷寒六經求真》少陽病第十三條）” ——《傷寒論》 大柴胡湯方： 柴胡112克、黃芩42克、芍藥42克、半夏99毫升、生薑70克、枳實4枚、大棗12枚、大黃28克。 ——以上八味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，日三服。 和下法之二： “傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以（而）不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其（其非）治也。潮熱者（，）實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。”——《傷寒論》（按：《傷寒六經求真》少陽病第九條、合併病第十五條） 柴胡加芒硝湯方： 柴胡33克、黃芩12克、人參14克、甘草14克、生薑14克、半夏12克、大棗4枚、芒硝28克。 ——以上八味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。 大柴胡湯方治三焦氣機失調而熱結在裏的病勢，也就是結腸中有排異反應。癥狀是身熱不大便，或下痢，用大黃通便，排除胃腸中的病理物質。因為柴胡湯是“和法”，加大黃通大便則為“和下法”。柴胡加芒硝湯，是小柴胡湯癥合併結腸有硬屎而潮熱譫語。潮熱是每下午三四點鐘即開始發熱，如潮汐有信一樣。潮熱譫語是結腸有硬屎的癥狀，加芒硝以軟化硬屎，促進結腸運動通便，可謂和下排異法。 ⑦破血排異法 “太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”——《傷寒論》（按：《傷寒六經求真》太陽病繼發證蓄血第一條） 桃核承氣湯方： 桃仁50枚（去皮尖）、大黃56克、桂枝28克、甘草28克、芒硝28克。 ——以上五味，以水1400毫升，煮取500毫升，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火先服100毫升，日三服； ——當微利。 這個癥狀是感冒、流感過程中，由於治療錯誤，沒有利導病毒從體表排出，結於膀胱組織中發生瘀血；又因體溫過高，瘀血腐敗，有毒物質進入循環，腦意識中樞發生障礙，其人如狂，少腹產生結聚急迫的感覺。這時，如有血從小便排出，則病自癒；如果小便沒有出血，癥狀不解。須用桃仁破瘀血、桂枝通血脈（大黃、芒硝見承氣湯的解釋），組成通便破血的排異方劑，瘀血從大小便排出而病癒。 經典案例中逐瘀血排異的方劑很多，如“抵當湯”“抵當丸”“下瘀血湯”“大黃牡丹皮湯”等等，都是根據不同病勢而製定的破血逐瘀的排異法。關於活血、通血、破血、逐淤血，這些對血的“利導排異法”，內容很豐富，本書不是臨床學專著，不能盡收血證於文中，衹能舉其一，讀者三隅反可也。 大黃牡丹皮湯方： 大黃56克、牡丹皮14克、桃仁50個、冬瓜子30克（研）、芒硝10克。 ——以上五味，以水6升，煮取200毫升，去滓，入硝，再煎，頓服。 ——當下血。 （按：“大醫傳承”第二期第23講） 大黃牡丹皮湯是破血逐瘀的方劑，主治盲腸炎、闌尾炎在化膿以前的癰腫期，療效十分確切快捷，而且可以治療有菌或無菌的血腫。大便不乾燥者，芒硝減量或減去不用；大便乾燥者，芒硝不可去。用於治盲腸炎（尚未化膿者），二三劑即癒。余用此方50年，從未失信。說到大黃牡丹皮湯，想起一段往事，頗有意味，故不能不贅在方後。 2001年冬，我回原籍省親。一日下午，用斧頭剁木棍生爐火。斧下，木棍飛起，打在我的左睾上。當時我疼昏在地，十分鐘後醒來，左睾腫大如鵝卵，灼熱如火，疼徹心肺。半小時後腫大如拳，體溫升高，五小時後體溫達39.5℃。家人恐慌非常，主張送醫院治療。我想，醫院對此無可選擇地先用大量抗生素與止痛藥滴注，體溫39.5℃，難免用激素退熱，對腫大的睾丸必然施行切除。 這個激素與抗生素的後果，不堪設想。於是我拒絕去醫院，選擇了“大黃牡丹皮湯”治療。一劑服下，體溫降至38℃，腫塊稍軟；兩劑服後，體溫正常，腫塊縮小；共服五劑，一切複常。 或問腫物到哪裏去了呢？我自服藥以後，每日大便四五次，而且稀薄。腫物日見縮小，疼痛日見緩解，五天即複常。至今已六年以上，無任何不適感覺。這樣一例有驚有險的病，便如此平平淡淡結束了。 |
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