朱良春經驗精華全集

朱良春治療肝病頑固脅痛的廉驗特色發揮

　　摘要：肝病脅痛的治療說易亦難，歷代醫家各有千秋，吾師朱良春教授有其特色，筆者仿吾師嚴於辨證，精於用藥之特色，臨床治療各種肝病(包括肝癌)脅痛，歷年來均收廉驗之效。中醫方書浩如煙海，雷豐《時病論》雲：“甚矣!醫道之難也。”陳修園則著《醫學實在易》。如何面對難與易？筆者認為如能明徹辨證，則登中醫之堂室也，中醫之療效，多在於辨證的本領，而辨證的本領賴堅實的理論基礎和臨床心悟，才能有選方用藥的靈感。清代醫家徐大椿之辨證用藥“無一病不窮究其因，無一方不洞悉其理，無一藥不精通其性”，當為後世之楷模。吾遵師訓，每重辨證，凡遇疑難雜病，均注重尋根探源，索隱無遺，用藥隨機應變，力求繼承中有所創新，今略談體會，旨在杏苑共興。

　　關鍵字：肝病脅痛、加味補中益氣湯、鄧老驗方、滑氏補肝散、朱良春、邱志濟

　　

　　肝主疏泄，肝為氣血調節之樞，本節所言肝病脅痛包括西說的各種肝炎，肝纖維化、早中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等，其表現在右側或左右兩側的脅痛症。肝之氣血，循經脈而行於左右兩脅，《靈樞•經脈》載“肝足厥陰之脈，……挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋……”。故肝臟患病，包括氣滯、血瘀、占位、腫瘤，致肝之經脈氣血疏泄，及調節氣血的絡道受阻，實則不通多掣痛、竄痛、劇痛、攻痛、脹痛、刺痛，虛則不榮多隱痛、痞痛，嚴用和雲：“肝臟既傷，積氣攻注，攻于左則左脅痛，攻於右則右脅痛，移逆兩脅則兩脅痛。”脅痛之辨證，當以證狀、體征、舌脈分別濕熱濁邪阻絡、肝火攻沖、氣滯血瘀、痰濕壅阻、肝陰虛損、脾氣下陷(陰損及陽)等症型，此外膽脹脅痛，陳發性加劇，伴畏寒發熱之急性膽囊炎及膽虛脅痛之慢性膽囊炎乃已在筆者新著《朱良春雜病廉驗特色發揮》一書中詳述，今選談治療頑固脅痛之選方用藥發揮和心得如下：

　　1、占位積聚肝脅痛、扶土抑木輔微攻

　　筆者臨床，歷年來所遇肝病積聚症，B超診為占位，並B超顯視肝內光點回聲增強、增粗、血管網路不清之早中期肝硬化脅痛久治不愈者。及肝癌脅痛較劇，諸藥無效者，均以補益為主，攻邪為輔之治療大法。陰損及陽，脾氣下陷者用補中益氣湯靈活化裁，多取著效，此乃肝病“實脾之法”，亦取扶土抑木之意，調和肝脾、補益氣血，使正氣得複，脅痛自愈。虛則當補，瘀則當攻，但活血通絡當以調氣為先。實脾之法非專指甘溫，當有甘溫、甘寒之分，兩法各有所宜。何為實脾？其臨床體會一是扶土以抑木，二是降胃以開脾，胃降則脾升，脾升則胃降，此所謂樞機之運轉。補中益氣湯能醒脾、運脾、扶脾、乃甘溫實脾益胃之法中之代表方，此方實脾益胃以升清陽，東垣本治勞倦傷脾而立補中益氣一法，乃遵內經勞者溫之，損者益之之義。因慢性肝病以正氣虛為主要表現，而正虛又以脾虛或脾腎陽虛為多見，肝腎陰虛則次之，如何運用補益法治療肝病脅痛？乃是治療肝病正虛邪戀導之脅痛久治不愈的關鍵，臨床所見，占位積聚脅痛(包括早中期肝硬化或合併肝血管瘤、肝癌)多中氣不足，用補中益氣湯補其中氣，扶其脾土，抑其木橫，疏其木鬱，正合脾土喜甘而惡苦，喜補而惡攻，喜溫而惡寒，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕之旨，此實脾升陷之法。蓋陷升而樞機運轉，氣機升降複常；陷升而氣血疏泄調節有序，不通不榮緩解，脅痛自愈；陷升而身熱可解，自汗可止；陷升而形倦可蘇，患者疑愁可解，肝氣一舒，脅痛自愈。筆者歷年來用補中益氣湯加鹿角霜、炒川棟子、生白芍、烏梅，或加獨活少量，治療占位積聚脅痛久治不愈者，多取速效，亦常用鄧鐵濤大師驗方加減，藥用人參(或西洋參)、茯苓、炒白術、炙甘草、川萆解、烏梅、炒川棟子、生白芍、生麥芽，治脅痛較劇，寒熱夾雜者亦多取著效。曾治丁男，年屆天命，患乙肝肝硬化，B超診為肝多發性結節，鋸齒狀、占位、肝內光點回聲增強、增粗、血管網路不清，脅痛因氣急惱怒始，中西藥治療3月未愈，故患者更增疑愁，家屬聽某醫說，占位就是癌症，故亦驚恐非常，經親友介紹，就診于筆者，刻下大便秘結，右脅隱痛，時有加重，情緒欠佳，愁容滿面，形倦懶言，自汗時有，舌暗紫，白薄苔，納食尚可，夜寐不安，脈象弦而無力，證屬肝病積聚，大怒傷肝，引動宿疾，陰損及陽，脾氣下陷，加上終日疑愁，思慮傷脾，憂思傷肺，當以喜勝憂，悅其情志，配合藥物治療，遂告知患者和家屬，此症B超診為占位，決非癌症，脅痛諸證定很快緩解消失，如堅持服中藥，結節並鋸齒狀亦會消失，患者和家屬大喜。喜則心氣和順，悲憂氣郁易散。方選補中益氣湯加味，藥用：生黃芪18g、炒白術、當歸各12g、陳皮6g、升麻、柴胡、炙甘草、烏梅各5g、黨參、炒川棟子、生白芍各15g、鹿角霜30g，日一劑，水煎服。一劑藥後，脅痛減，服完3劑，脅痛消失，諸證大減，去川棟子續服3劑，諸證全除，再囑續服“消症複肝丸”(見《中醫雜誌》1995年第4期拙作)2年，B超複查，肝內多發性結節、鋸齒狀均消失，服藥期間照常工作，一切如常。

　　方選補中益氣湯加烏梅、生白芍，取其斂肝舒脾，補肝斂肝之用，清代名醫劉鴻恩指出：“蓋肝最不平且不可平，乃平之不平，斂之則平。”烏梅、生白芍均在“酸泄”、“條達”之性中寓有“通”性，與川楝子同用取“酸苦泄熱”之意，以川楝子反佐甘溫，泄其肝陽，並能引藥入脅，消其脹痛。“酸中寓通用梅芍”，此與張錫純所謂“山茱萸得木氣最厚，酸收之中大具開通之力，以木性喜條達故也。”其理相同。加鹿角霜之意乃取其咸溫澀斂，助陽補虛，軟堅散結、斂正不斂邪，且能溫煦鼓蕩，溫而不烈，補而能固，秘攝真元，對虛寒之脅痛，腰痛多有著效。又治一劉姓男，年屆不惑，肝病多年，2月前因肝區劇痛，去滬杭大醫院確診原發性肝癌，因此住院治療，中西藥合用2個月，脅痛仍不止，因不能承受巨額藥費，經親友介紹就診筆者，來診時訴發熱惡寒，肝區痛劇時，注射杜冷丁等西藥亦不能止痛，且身軀轉側時即痛加劇，證見面色蒼白，舌瘀紫帶青，光紅無苔，脈象細數，詢知大便秘結，小溲短少，《沈氏尊生書》雲：“治積聚者計，惟有補益攻伐相間而進，方為正治。”遂仿鄧鐵濤大師“四君子加味方”之意，藥用：紅參、西洋參各10g(另燉汁)、雲茯苓、生白術、川萆解、烏梅各15g、生甘草、炒川楝子各30g、生大黃3g、生白芍60g，日一劑，水煎服，2劑後肝區脹痛大減，大小便暢通，再服3劑，肝區脹痛消失，去萆解、川楝子，減其諸藥劑量，續服5劑以鞏固，繼投“消症複肝丸”囑守服2年，追訪4年仍建在。此方乃“四君子湯”合大劑量仲景“芍藥甘草湯”加烏梅、炒川楝子、川萆解、生大黃組成，大劑量芍藥甘草湯既能斂陰和陽，又能緩痙攣、止疼痛，更有利尿、通便、柔肝通絡，益氣和陰，解毒泄火之功，少佐生大黃以解甘草量大之壅，合“四君子湯”平調脾胃，和解肝脾，川萆解升清而降濁，合烏梅、川楝子酸苦泄熱，解毒止痛。此案舌脈，證狀和上案舌脈證狀之異，應作為選方用藥的鑒別，上案甘溫補陽為主，下案甘緩和中斂陰和陽為主，同治積聚占位肝脅久痛不除，用藥當各有妙意所在。

　　2、頑固脅痛補肝散、調補肝陰用古方

　　筆者仿朱師之法，推崇張景嶽調補陰陽之旨，臨床中既重補陽，又擅補陰，力求無所偏倚。實踐證明治療無黃疸型慢性肝炎(包括乙肝、丙肝、甲肝等)以調和陰陽為治療大法，每收著效，歷年來，經治數千例各型慢肝及各型早期肝硬化，均證明慢肝的病因病機是肝之陰陽失調、失衡。蓋肝體陰而用陽，一方見肝氣的郁而有餘，另一方則見肝陰的虛損，故必須重視調補肝陰，凡頑固脅痛用疏肝理氣之法不效者，均可考慮用斂肝舒脾、補養肝陰之法。

　　右脅為肝之所居，左脅亦為肝之經脈所布，肝鬱和肝虛均可致脅久痛，因肝氣偏盛，肝陰必虧，補陰以制陽之恰當用藥不可不究，“肝欲酸”“夫肝之病，補用酸”，筆者臨床喜用酸斂補肝之品，如烏梅、山萸肉、炒棗仁、炒山楂、桑椹子、金櫻子、生白芍等。但如何選用這些酸斂補肝之品？清代醫家徐靈胎雲：“一病必有一主方。”吾輩臨床中，應力求“一症必有一主方”。筆者喜用《血證論》中之“滑氏補肝散”(炒棗仁10g、熟地12g、白術10g、當歸10g、山萸肉10g、懷山藥10g、川芎3g、木瓜3g、獨活3g、五味子2g)加減化裁，治療慢肝久病，脅肋隱痛或脹、伴有頭暈目眩、神疲乏力、口幹便秘、納差、失眠或多夢、腹脹腰痛、或日晡低熱、面青紫、舌紅、脈弦細偏數，肝功能反復異常者，均收理想療效，曾治馬性男，38歲，自述肝病史10年，肝脅隱痛夾脹年餘，肝功能檢查一直異常，勞累後，脅痛加劇，休息後好轉，伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、陽事不舉、納食不香，夜寐不安。診見面部兩顴、鼻准部隱現血絲縷縷，形瘦面青紫，肝脅下捫及2指，脾脅下捫及一指，肝脾質地均偏硬，B超回聲增強、增粗。舌質暗紅、小苔，脈弦細帶澀，曾去滬杭等地多處求治，中西藥屢治未效，患者憂心忡忡，情緒更低，肝氣更鬱，此證顯屬虛痛，但證見寒熱夾雜，虛中夾實，陰陽失衡，當以斂肝舒脾，補養肝陰，養血柔肝的同時兼顧健脾益胃，扶土抑肝，此所謂肝病治本之法，方選“滑氏補肝散(湯劑)”藥用：炒棗仁(搗細)、生白術、制首烏各20g、熟地、山萸肉、懷山藥、當歸各10g、川芎、木瓜、獨活、五味子各3g，日一劑，水煎服，服藥5劑，諸證大減，續服5劑，脅痛並諸證消失，囑其照常上班工作，續投“消症複肝丸”，服2個月，複查肝功能全部正常，再守服4個月，B超回聲全部正常，肝脅下，脾脅下均已回縮致稍有捫及，眠食精神體力一切正常。追訪5年無復發。

　　

　　按：肝病的治療，有僅守疏散一法而統治諸症者，有只顧攻伐，活血化瘀、清熱解毒者，因過用疏散攻伐(包括諸種西藥抗病毒、消炎)導致變證者屢見不鮮，如脅痛、腹脹、納呆長期不能消除者，或久治不效者，或氣短乏力，四肢疲軟，逐漸消瘦者，或長期低熱纏綿者等，均應反思治法和選方用藥的偏頗和不求其本。肝的生理功能，是依賴肝血的濡養，才能發揮作用，肝為剛髒，苟執疏泄攻伐之法，劫其肝陰，損其肝體，肝用即廢，非柔潤即致陰陽失衡，此即所謂肝功能異常的一大原因，亦是本文中脅痛久治不愈的原因，治肝者，要知曉疏肝、實脾、養肝三大治法的階段性，原則性。所謂階段性，如肝病初起階段，此時正氣旺盛，肝體未損，可用疏利攻伐之法，此其一，清熱解毒之法初用有效。但為何久用相反？時醫不究中醫之理，自以為中西藥混用為高招，治療正虛邪戀的各型慢肝，亦動即清熱解毒，中西藥合用，這是在西醫抗病毒理論的死胡同裡不能自拔，不懂中醫的辨證施治之法，身為中醫而放著中醫藥之廉驗國寶不究，甚者反大力宣揚和使用進口的干擾素、拉米夫定之類不符合中國國情的天價藥，自以為是，妄稱停藥即反跳的治標之效，中西藥混合即中西醫結合，是國際最高水準，廣告滿天飛，致使廣大肝病患者蒙受耗費鉅資的冤枉，令人可歎!!

　　所謂實脾，即用甘溫或甘寒之法選藥，“扶正以抑木，降胃以開脾。”複其脾主運化水濕，脾主統血，脾升胃降之正常功能，脾失去這些功能則為虛。實脾一法，應貫穿肝病證治的始終，也是治療肝病的關鍵所在，此即治肝之原則性。蓋脾實則無土壅木鬱之憂，脾實則氣血化源充足，肝體得其滋養而其用自調。故仲聖之“治肝先實脾”乃千古箴言也。

　　所謂補肝體亦治本之法，補肝體包括滋補肝之陰血，

　　調補肝陽、肝氣，肝病日久或誤治，肝腎陰虛者屢見不鮮，魏玉璜之名方“一貫煎”(沙參、地、冬、歸、杞、楝)既是滋補肝陰的代表方，又可化裁為甘寒實脾的代表方，已故當代肝病大家鄒良材自擬“蘭豆楓楮湯”(澤蘭、黑櫓豆、路路通、楮實子)合用“一貫煎”“六味地黃湯”加減化裁，治療肝病屬肝腎陰虛之諸種證型，均取佳效，即是吾輩楷模。

　　(邱志濟)