朱良春經驗精華全集

　　摘要：朱良春老師治療肝硬化腹水，陶鑄古今，自成特色，擅用庵閭子、楮實子為主，隨證加味，前者微辛微開，微苦微降，行水散血，溫平和調，後者甘寒養陰，補虛養腎，益氣利水，二藥合而補中去水。配合早年研製之“複肝丸”(今之複肝膠囊)保肝治本，溫養疏導。有逐水力避攻劫，化瘀務求平和之特色，每每緩中取勝，為治療肝腹水另辟一途。值得探索。

　　關鍵字：肝硬化腹水、庵閭子、楮實子、甘淡補脾、老名醫、朱良春

　　老師朱良春先生據《本經》謂庵閭子主“五臟瘀血，腹中水氣”，《別錄》庵閭子“療心下堅，膈中寒熱”之說，早年就用庵閭子，楮實子為主隨證加味，並配合早年創制之“複肝丸”治療肝腹水，屢用得效。朱師指出：“古代文獻中的片言隻字，均具深意，值得探索。肝硬化腹水雖病由肝起，卻是一種影響全身的錯綜複雜的病變，表現為虛實交錯的病機”。故朱師提倡逐水力避攻劫，化瘀務求平和，甘淡補脾，補中去水之法。和清•喻嘉言《寓意草》中所載之《培養法》《招納法》《解散法》三大治則有異曲同功之妙。尤其是今之西化潮流中，肝腹水病人多先經西醫利尿藥的治療，極易傷陰。如肝腹水病人使用雙氫克尿塞，速尿等利尿藥，周日內即見舌質轉紅，舌苔剝等傷陰證狀，如不速用養陰生津，益氣活血之劑以助恢復，則有誘發肝昏迷壞症的可能。筆者歷年仿朱師“甘淡補脾，補中去水”之法，頗能提高療效，現簡解如下：

　　⒈肝腎陰虛伍甘淡，四君黃芪蟾淮山

　　慢性肝病多見肝腎陰虛為主要病機，隨著病程遷延，就會使清陽不能敷布，陰精不能歸藏，最後導致肝腹水，乃責之陰損及陽或陰陽兩竭。所以朱師治療此型腹水和治療早期肝硬化肝腎陰虛型用“一貫煎”化裁有所不同。用藥不獨滋腎養血，多兼顧平調脾胃或甘淡補脾，以助運化功能。同時根據氣滯、血瘀、水阻的偏盛，分別選伍達藥且方簡效宏，突出庵閭子、楮實子為主藥。“陰虛腹水”有肝腎陰虛和陰虛濕熱兩型之分。肝腎陰虛者病程較長，多面如蒙塵，兩顴黧黑，形體消瘦，語聲低怯，或脅下，下腹滿痛，面額部，鼻准部多血縷，有血痣，易見齒衄，鼻衄，或有低熱，口幹，膚燥，大便幹或溏，小溲赤少，舌紅絳，苔光或花剝，脈細弦或弦大而空。此型腹水朱師一般以庵閭子，楮實子配伍“四君子湯”去甘草加淮山藥，或加切合實際之藥，如選用北沙參，珠兒參，杏仁，枇杷葉，鮮石斛，蘆茅根等潤養開肺，助氣化以利小便。(乃因氣化源由陰以育)曾治張某，女，32歲，肝腹水已久，曾有慢肝史，面色晦滯如蒙塵，因妊娠後期發現兩下肢腫未於覺察，分娩後六日，腹仍臌大如箕，兩下肢高度浮腫，呼吸短促，納呆腹脹，小溲赤少，形體消瘦，兩顴鼻准部顯見血縷，舌紅少苔，舌邊有瘀斑，脈細弦，查肝功能，麝濁11單位，麝絮(+++)，鋅濁28單位，穀丙轉氨酶100單位，B超查肝內光點回聲增強增粗，血管網路欠清，觸診肝脾脅下均捫及3釐米，B超診為肝硬化腹水。朱師辨為血臌隱伏已久，證屬肝腎陰虛，肝脾血瘀癖積，水濕凝聚，運化失司。正虛邪實，補正則壅中，攻邪則傷正，法擬攻補兼施，補中去水，徐圖效機。藥用庵閭子15g、楮實子15g、淮山藥15g、生黃芪12g、黨參12g、茯苓12g、炒白術12g、幹蟾皮3g、赤小豆30g、葫蘆瓢30g。另囑每日鯉魚一斤，或鯽魚一斤(去腸雜)赤小豆100g，清燉(少放鹽)佐膳，藥服8劑，複診詢知，藥後尿量增多，腹水逐日消退，胃納亦增，精神較振，效不更方，原方再進五劑，腹水全消，自覺頗安，囑服複肝膠囊合“二至丸”氣陰雙調而收全功。

　　按：血臌已久，又值產後，氣血肝腎虧虛更甚，純補無益，峻攻不耐，此方攻補兼施，補中去水之典範。方中庵閭子能“化五臟瘀血，行腹中水氣”且微辛微開，微苦微降，行水散血。朱師實踐證明治療肝硬化腹水最為合拍。楮實子益氣利水，甘寒養陰，補虛養腎，得庵閭子有溫平和調，散結消腫，補中去水之特點，雖有久服滑腸之說，但有淮山藥為伍，久服何懼其滑乎，淮山藥甘平，為氣陰兩補之品，有補脾益肺，固腎澀精，斂帶止瀉之功，合參苓術補脾健中以助運化。生黃芪、茯苓、赤小豆、葫蘆瓢均健脾利水消脹，又妙以《千金》鯉魚赤小豆湯佐膳，既可補正利水，又能健脾醒胃，更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛涼，頗能消積散毒，利水消脹，其特殊成份和蟾酥相似，通行十二經脈並藏府，膜原，溪谷，關節諸處。《本草匯言》謂“能化解一切瘀郁壅滯諸疾，療疳積，消臌脹”。民間單方有用一味鮮蟾皮治肝腹水，朱師配合辨證施治方中，更能發揮其利水消脹之功。方中用庵閭子，楮實子伍四君子湯加生黃芪、淮山藥、赤小豆、葫蘆瓢，寓有甘淡補脾之意，甘淡補脾是治療脾陰虛之基本法則，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾陰虧損，蓋脾陰虧虛則肝木失養，運化失司，水濕內停或虛熱內擾，血絡受損。故治療肝腎陰虛型腹水，用甘淡補脾之法，乃是仲景“治肝先實脾”之變法，此乃用藥之妙蒂所在也。腹水消失後，續以複肝膠囊合二至丸調理鞏固，寓攻於補，保肝治本，溫養疏導，直至痊癒。

　　⒉陰虛濕熱“消毒丹”，謹用速尿昏迷防

　　朱師指出陰虛濕熱型肝腹水症，既有肝腎陰虛，而又有脾胃濕熱夾阻，虛實夾雜，清濁相混，濕熱不得下行，導致腹水堅滿，養陰則礙濕，祛濕又傷陰，治療頗為棘手。但臨床應知雖有陰虛各種見證，而濕熱交阻則是主要方面，濕熱不化，陰虛難複，腹水難消。故朱師每擬補中去水之楮實子，庵閭子合清熱解毒，祛濕化濁之“甘露消毒丹”加減，每收滿意療效。曾治吳某，男，61歲，腹水7個月，經中西藥治療病反加重，口服速尿無效，需注射速尿方能維持小便，納呆便粘溏，面色晦黃，目黃，兩顴及鼻准部佈滿血縷，常有鼻衄，口幹，形體消瘦，舌質紅絳，邊有瘀斑，舌苔厚膩有黃，脈細弦，自覺皮膚灼熱，朱師辨為陰虛，濕熱交阻，症情複雜，擬投楮實子，庵閭子合“甘露消毒丹”化裁，藥用滑石12g、黃芩10g、茵陳15g、藿香8g、連翹10g、石菖蒲6g、薄荷2g、木通6g、射干10g、川貝母10g、郁金15g、楮實子15g、庵閭子10g、白蔻仁2g。另以琥珀未、沉香未、蟋蟀研未裝膠囊，日吞3～5g。藥後，尿量漸增，內蘊之濕熱，疫毒分化，氣化樞機得以調正。蓋氣化則水行，“速尿”周日內即改為口服，半月內撒去，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3個多月，黃疸，腹水全消。

　　按：此方滑石，木通，茵陳利濕解毒，合庵閭子行水散血，楮實子益氣利水，薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，撥動氣機，調正升降，疏裡宣外，黃芩清熱，川貝開鬱下氣，豁痰養陰，且有清氣益氣開上竅以通下竅之妙，連翹輕清透熱散結，得貝母可解鬱毒，《本草經百種錄》謂“連翹氣芳而性清涼，故凡在氣分之鬱熱皆能已之，又味兼苦辛，故又能治肝家留滯之邪毒也”。加郁金疏泄肝膽，降氣降火，氣火降則痰血亦各循其所安之處而歸原矣。對陰虛濕熱型肝腹水患者出現之齒衄，鼻衄頗為合拍。“甘露消毒丹”本治濕熱鬱蒸，夾穢濁博於氣分，原書載治發熱，目黃，胸滿，丹疹，泄瀉等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利，舉重若輕，妙婉清靈。朱師合用庵閭子、楮實子用治陰虛濕熱交阻之肝腹水頗為合拍。筆者仿用此法近年來治療多例肝腹水陰虛濕熱型，症情較重者，均用朱師之琥珀，沉香，蟋蟀散並食療佐膳法，每收滿意療效，朱師告戒吾輩，肝腎陰虛型或陰虛濕熱型在治療過程中不可妄行攻下，乃因陰虛易火旺，極易傷絡出血，如妄行攻下，則容易引起大出血而至生命危險。陰虛濕熱症型，病情虛實交結，反復較多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如過用速尿之類藥，必須警惕。

　　⒊脾腎陽虛溫脾腎，大劑益母隨證增

　　朱師指出，肝病日久，疏泄不及，損及脾腎，以致命火不足，氣化失司，漸成腹水，臨證見面色恍白，神疲怕冷，納呆脘痞，腹脹大下肢浮腫，大便溏或次數多，尿少，舌淡苔白，脈多沉細等腎陽不足症，均宜溫腎培本為主，如曾治季某，男，48歲，患者腹臌脹已月余，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功長期損害持續3年，疊經中西藥物治療，效不顯著，來診時，面色晦滯，脅痛脘痞，納差便溏，尿少，雙下肢輕度浮腫，精神委頓，脈弦細，白膩苔，B超查回聲增粗、增強，血管網路欠清，肝脾腫大，腹水。證屬脾腎陽虛，治以溫補脾腎，益氣化瘀，佐以利水，處方：庵閭子20g、生黃芪30g、當歸10g、制附片6g、乾薑2g、茯苓15g、生白術30g、仙靈脾10g、丹參15g、另用益母草100g、澤蘭葉30g煎湯代水煎藥。連服10劑，小便量增多，腹脹已松，足腫消退，納眠均安，繼原方去益母草、澤蘭葉加炙鱉甲30g、淮山藥20g，配合“複肝丸”(次服3g，日兩次)，守方3個月後，自覺無不適，肝功能複查正常，即停服湯藥，囑守“複肝丸”以善其後。隨防3年，一切正常。

　　按：肝硬化一旦出現腹水，則提示病入晚期，乃髒氣大虛之後果，其病位雖在肝，而治療應重脾腎，朱師總以養正消積為大法，此證脾腎陽虛為顯，朱師用桂、附、乾薑、仙靈脾溫煦脾腎之陽，重用黃芪補肝脾之氣，並以大劑量益母草，澤蘭、庵閭子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退後，以“複肝丸”善後，療效穩定，且鞏固。蓋溫補腎陽，有補火生土之意，故溫腎即所以補脾，但必須注重溫補藥之用量尤其是薑附之量，必須慎用，故溫補藥療效全在審時度勢，靈活運用哉。

　　發表于《遼寧中醫雜誌》2001年第8期。(邱志濟)