朱良春經驗精華全集

　　摘要：吾師朱良春教授深究張錫純效方的臨床應用，尤推崇張氏升陷鎮潛之法治療危急重症的創新，朱師指出：“張錫純倡大氣論，創升陷鎮潛諸方，充實發展了祖國醫學的理論，豐富了臨床治療方法，危急重症，從燮理升降入手，常能獲得意外之功，桴鼓之效”。本文僅選朱師用升陷方加減治療喘證，屢收升陷息喘的佳效，用升陷方治療“胃扭轉”(胃脘脹、痛、嘔吐、大便結)，治療產後氣血驟虛高熱不退，又用升陷方治療術後癃閉之危候等經驗，意在進一步論證中醫治療急重症的簡、便、廉、驗優勢，以期發掘、繼承、總結、提高中醫的整體臨床水準，用事實說明中醫的特色不可丟。

　　關鍵字：喘證、胃扭轉、產後高熱、術後癃閉、升陷方、朱良春

　　近代大醫家張錫純秉《內經》之旨，結合自己的臨床經驗，創升陽舉陷諸方，倡大氣之說，謂大氣是人體一身之氣的概括，所居之位雖與宗氣相近，而含義更廣。並說：大氣能撐持全身，為諸氣之綱領。朱師指出：“要知中氣下陷以脾胃見症為主，宗氣下陷以心肺見症為主，而大氣下陷則是全身氣虛下陷，包括宗氣和中氣下陷的症候”。“升陷湯”是治療大氣下陷症之代表方，張氏用“升陷湯”加減用藥，絲絲入扣，兼陽虛者(證見心冷，背緊惡寒，常覺短氣者)又擬“回陽升陷湯”。大氣下陷兼氣鬱者(證見氣短、胸中滿悶、時或作疼)張氏擬“理郁升陷湯”。又有虛極下陷小便不禁者擬“醒脾升陷湯”。朱師深究“升陷湯”變化之妙，臨證中更有創新發揮。現選析如下：

　　1、升陷息喘理須通、良醫當重基本功

　　張錫純指出：“大氣下陷者，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。醫者不識病因，尤誤認為氣逆作喘，而用降氣之藥，則陷者益陷，凶危立見矣”。鑒別要點：喘證“無論內傷外感，其劇者必然肩息(《內經》雲：喘而肩動者為肩息)。大氣下陷者，雖至呼吸有聲，必不肩息。蓋肩息者，因喘者之吸氣難。不肩息者，因大氣下陷之呼吸難也”。《金匱》謂“大氣一轉，其氣乃散”。一旦氣虛而陷，肺主氣之機必滯，必努力呼吸而喘促生焉，或氣短不足以息。“升陷湯”方中以黃芪為主補氣升陽，配以知母涼潤滋陰，確有寒熱並投，動靜結合，升中寓降，陽升陰應，雲行雨施之妙，更有柴胡、桔梗、升麻合力升提胸中大氣，張氏謂：“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為嚮導也”。朱師臨床中多酌加人參、桂枝、當歸、貝母，治氣短似喘。一以培氣通陽，一以融匯建中治喘和理痰治喘之意，這種陰性藥與陽性藥同用的組方原則，其實是陰陽互根原理的具體運用。臨床中常見因胃病嚴重，或因高血壓、冠心病或糖尿病等久病患者，因脾胃虛弱，勞累過度，肝腎不足或陰陽偏頗等引起的氣短似喘證，採用張錫純升陷鎮潛之法，每每獲效。茲舉朱師驗案一例：曾治張姓婦55歲，素有喘病，形瘦弱，常感冒風寒，因勞累並饑飽無時，多年胃病發作，食少吞酸，半月前又因風寒誘發喘咳，有稀白痰，胸滿不能平臥。X線透視雙肺紋理增粗，西醫用常規“急性氣管炎”西藥治療，不外青、鏈黴素，氨茶鹼等，中藥用“蘇子降氣湯”之屬，中西藥結合治療半月未效。刻診：訴其背常發緊，捶之則稍輕，呼吸亦稍舒暢，氣短似喘，頭暈、納少、四肢無力、舌淡苔白薄潤，脈細弱，證屬氣陷喘咳，朱師投常用之“加味升陷湯”藥用黃芪30g、知母、桂枝尖、當歸各10g、柴胡、升麻、桔梗、人參各6g、浙貝12g。日一劑水煎服，5劑藥後，喘平咳消。

　　此案即醫者不識病因，誤治至氣陷作喘。朱師之法“升陷湯”加桂枝乃取桂枝性本條達，能引臟腑之真氣上行，而又善降逆氣，桂枝剛中寓柔，和而不烈，剛而不燥，可發汗，可止汗，可祛邪，可扶正，可降逆，可升陷，可通利小便，可固攝小便，並可宣靈竅以回蘇，柔經隧而鎮痙。《神農本草經》載當歸“主咳逆上氣，今多有所忽視。朱師治氣短而喘用升陷湯常加桂枝、當歸、人參、貝母，乃有建中治喘之思，更有理痰治喘之意。《續名醫類案》有用人參、熟地、當歸、甘草治氣短似喘，一劑稍定，二劑喘平。張錫純載其門人治奉天大東關，於氏女，夜間忽不能言，診為胸中大氣下陷，不能司肺臟之呼吸，乃氣陷之危證，急投黃芪、當歸、升麻煎服，須臾即能言語，再以升陷湯原方加當歸、山藥，數劑而愈。蓋氣陷則血隨之而下，故用當歸助黃芪填補氣血，氣充血和，氣陷即複。故朱師加當歸之意深也。

　　2、升陷方治胃扭轉，便閉嘔吐痛脹消

　　西醫診為胃扭轉之病，一般均有大便閉或難，嘔吐、腹脹、腹痛四症並見，中醫歸屬脾胃病或嘔吐、胃痛、反胃範疇。蓋大氣下陷，則清陽不升，故濁陰不降，乃是此證大便閉或難之因。濁陰上逆，故腹脹痛，或嘔吐不止。此乃本虛標實之證，有氣陷、中虛、氣滯、濕停、肝鬱等因所致。西醫在對症用藥或輸液無效的情況下，均建議手術治療，中醫則辨證施治，有升陷補中、理氣化滯；補中和胃、舒肝理氣；補中健運、溫化水濕；蕩積通腑、降逆和胃；健脾培本、降逆安中等法，多能治癒。今選朱師用“錫純效方”“回陽升陷湯”加味燮理升降，溫陽升陷，降逆和胃治療“胃扭轉”之醫案一例，以證朱師用錫純效方治療急重症靈活變通之一斑。朱師曾治錢氏農婦，48歲，患者體質虛弱，有胃下垂並胃潰瘍、胃痛史，遇寒即發，逐年增劇，近因感冒風寒，腹痛急發，嘔吐不止，前醫曾投附子理中湯3劑，腹痛減輕，但食則嘔吐，即住某醫院，鋇餐透視報告：食道通過順利，上段有一甜室，胃呈系膜軸扭轉，印象：①食道憩室，②胃扭轉，西醫對症治療三個月未效，建議手術，患者畏懼手術，而求治朱師，刻診：脘腹脹痛，納呆便難，食後嘔吐，背惡寒有緊束感，常有短氣，面色少華，羸弱殊甚，苔白薄膩，脈沉弦，證屬中陽素虛，複感寒邪，清陽下陷，濁陰上逆，寒主收引，絡脈拘急，故胃體扭轉，背緊惡寒，諸象以作。急宜回陽升陷，健脾培本，降逆和胃並理氣安中。方用張錫純“回陽升陷湯”加味，藥用生黃芪24g、乾薑、當歸、桂枝、姜旱半夏、黨參、徐長卿各12g、生赭石30g、降香、生薑各10g、甘草3g，日一劑，水煎服。5劑服後，嘔、痛、脹諸證消失，繼以香砂六君丸善後。

　　西醫認為胃扭轉的主要誘因是胃的支持韌帶異常鬆弛而導致胃下垂，胃的支持韌帶特別鬆馳時，就可能發生胃扭轉，故胃扭轉相關胃下垂。胃下垂，中醫責之中氣下陷，為脾胃氣虛之證，乃與張錫純所創之大氣下陷之論相吻合。蓋清陽下陷，濁陰上逆，加上誤治日久，虛多實少，出現短氣，背緊，惡寒之象，當防其大氣下陷休克之危。張景嶽指出：“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；其虛者無邪，則全由胃氣之虛也”。“凡胃虛作嘔者，其證不一，當知所辨，……無食無火而忽為嘔吐者，胃虛也”。這和西醫認為胃下垂是胃扭轉的誘因是一致的，《素問•厥論》：“太陰之厥，則腹滿慎脹，後不利，不欲食，食則嘔，不得臥”。此論頗似胃扭轉症情較劇，嘔吐、腹脹痛、便難，有休克之象者，故稱之“太陰之厥”。此與大氣下陷之休克危象相似。朱師在“回陽升陷湯”的原方基礎上加姜旱半夏、生薑和胃降逆止嘔，又加徐長卿理氣止痛，加降香亦有和胃止嘔之功”，《本草再新》謂其有“宣五臟鬱氣……止嘔，和脾胃”之功。又對心胃氣痛有著效，且善行瘀，消除胃扭轉因扭曲引起的鬱血和當歸相伍，相得益彰，有利於胃扭轉的恢復。生赭石降胃止嘔之要藥，張氏制“鎮逆湯”止嘔，就用生赭石6錢重鎮為主，張氏在開結通便時重用赭石2兩以上，赭石質重而墜，能鎮沖降胃，內含金氣，制肝平木，張氏對肝胃沖三氣逆亂所致的嘔吐、便結等用赭石取效。朱師治陽虛氣陷型之胃扭轉，乃借仲景“旋複代赭湯”合“回陽升陷湯”加減，亦是寒熱並投，升降並用的實例，是“回陽升陷湯”臨床使用的又一發揮。

　　3、產後高熱大氣陷，救急借用升陷方

　　大氣學說始於《內經》，但歷代醫家對其臨床表現及具體治法和方藥等均少論及，唯張錫純不僅將大氣的功能、部位、形成及其病因病機闡述較透，僅“升陷湯”治驗22例，作為辨證施治的示範，就足見其獨具匠心。還創制了“回陽升陷湯”、“理郁升陷湯”、“醒脾升陷湯”等頗切實用的新方治療大氣下陷的諸多危急重證。朱師深研升陷鎮潛諸方，廣用於急重症，且在張錫純效方的基礎上有所創新，如朱師曾治一產後高熱案，患者于一周前難產，出血較多，高熱不退，以感染性休克收住入院，西醫用抗感染，強心或補液升壓等法無效，證情危急，邀朱師診治，刻診：體溫39.2℃，面色蒼白，氣喘汗多，兩目上視，測血壓低，心率快，左脈微弱不起，診為氣隨血脫至大氣下陷，擬張錫純之“升陷湯”加減，藥用黃芪30g、高麗參10g(另煎調沖)、知母、山萸肉、烏梅各12g、當歸、柴胡各10g、桔梗、升麻各6g、生牡蠣30g。一劑汗喘大減，三劑高熱即退，後用他方調治而愈。朱師在“升陷湯”中加高麗參、山萸肉、烏梅、生牡蠣以培元斂氣固脫。對氣血驟虛或元氣本虧，大氣虛極下陷，氣失固攝，元氣上脫，陰火上沖之真寒假熱暨氣虛發熱證的治驗，其實是甘溫除大熱之法，而不拘泥於“補中益氣湯”之方，在“升陷湯”中用斂肝猛將烏梅助人參、山萸肉、生牡蠣，挽回元氣將脫之危。烏梅、山萸肉挽救元氣將脫之功勝於人參，即使是高麗參偽品(即紅參制假)之溫升。有烏梅之酸斂，亦同收理想效果，此乃筆者臨證之體會。張錫純之“升陷湯”其實是從李東垣的“補中益氣湯”演變過來。

　　4、術後尿閉升陷法　提壺揭蓋多能效

　　因手術損傷氣血，或因麻醉刺激，複加情志過極，如驚恐後大氣下陷，導致氣機逆亂，開闔失司，鬱熱內生，壅閉溺竅，形成排尿困難或癃閉等危急症臨床亦不鮮見，此與氣虛血瘀，氣虛濕阻，氣虛敗精阻塞的高齡癃閉必用升陷之法，則小便自利，其機理相同，如舍本求末，或用通利，或用化瘀等法，即使是面面俱到，亦難收效。朱師曾治張姓女，33歲，卵巢囊腫切除術後，因術前十分驚恐，手術中合作不利，術後28小時沒有小便，西醫診為術後反射性急性尿瀦留。處方用利尿，抗感染，以及肌注新斯的明等未效，又經導尿後6小時仍不能排尿而求治朱師，刻診見患者躁動不安，少腹脹急，恥骨上部小腹膨突，拒按硬痛，脹急難忍，甚至放射至臀部和大腿內側，輾轉呻吟，胸悶，口幹，大便不解，舌尖紅，薄黃苔，脈弦緊，朱師診為大氣下陷，升降失常，開闔失司，瘀熱內生，壅塞溺竅。急處“升陷湯”原方加黨參30g，另用芒硝60g，滾開水沖泡，用八層紗布蘸藥液外敷關元穴，內服外敷2小時後，患者小便即出，次日排尿正常，調理2劑而愈。

　　(邱志濟)