朱良春經驗精華全集

　　內容摘要：功能性子宮出血，類屬於中醫的“月經過多”和崩漏範疇。西醫僅有止血塞流之治，無澄源、復舊之藥，中醫則有塞流、澄源、復舊之優勢。吾師朱良春教授善用近代臨床大家張錫純之“安沖湯”並“固沖湯”加減治療各型功能性子宮出血，療效卓著。並自創“固沖溫補湯”“安沖清補湯”明辨病因病機，分清血熱或鬱熱，血虛或陰虛，氣虛或陽虛，血瘀或兼夾之不同，臨證中提綱挈領，執簡馭繁，頗有信手拈來，左右逢源之便。古今醫家論治崩漏，見仁見智，後學者莫衷一是，朱師則在張錫純效方的基礎上加減創新，簡、便、廉、驗，令吾輩效法，臨證受益良多。

　　關健詞：功能性子宮出血、錫純效方、固沖溫補湯、安沖清補湯、朱良春

　　功能性子宮出血乃祖國醫學之崩漏和“月經過多”症範疇，吾師朱良春教授論治崩漏，首分氣虛或陽虛、血虛與陰虛、血熱或鬱熱、血瘀或兼夾之不同，並遵“崩中為氣不攝血，漏下乃血不歸經”之說，常用補氣攝血引血歸經之法，尤其善用張錫純之“安沖湯”並“固沖湯”加減每收佳效。朱師指出：“（？）”

　　1、氣陽虛則選“固沖”，補氣溫陽澀兼通

　　崩漏之氣虛乃指中氣虛弱，氣不攝血；陽虛乃指脾腎陽虛。氣虛者每見面白微浮，舌質淡，苔薄白膩或舌邊有齒痕，脈象多細軟無力。且見氣短、畏寒、自汗或四肢腫脹，納減、便溏、月經過多，經血稀薄等證。脾腎陽虛亦見面浮，舌淡、脈多沉軟，右部更甚，且有惡寒肢冷，大便晨瀉，腰背酸痛，月經淋漓，量時多時少，血色稀淡等症。對氣陽虛兩證，朱師在“固沖湯”的基礎上演變成“固沖溫補湯”藥用炙黃芪30～60g、山萸肉24g、炒白術20g、烏梅、海螵蛸、艾葉各15g、阿膠、茜草、炙甘草各10g、血餘炭9g(研細用藥汁分3次送服)，脾腎陽虛者酌加制附子10g、炮薑炭8g、鹿角霜30g，此方不但對中氣虛弱，氣不攝血之崩中證多應手取效，而選加後三味藥治療脾腎陽虛之崩漏亦屢屢獲效——。筆者仿朱師之法治癒者甚眾，僅舉一例以舉一反三，曾治趙某，46歲，因勞累，月經常時多時少，淋漓不淨，中西藥治療2月未效，近因由漏轉崩，急邀筆者診治，刻診：血流如注，色淡質清，小腹冷痛，四肢不溫，氣短心悸，心煩不安，舌淡脈沉軟，重按覺芤，證屬腎陽欲脫，沖任失固，氣不攝血，急擬溫腎回陽、益氣固沖，投朱師之“固沖溫補湯”加鹿角霜30g、炮薑炭10g、制附片10g，藥服一劑，即出血明顯減少，四肢轉溫，三劑血止，去血餘炭、炮薑炭，加補骨脂、兔絲子各20g、生白芍、炒棗仁各15g，又五劑後諸證消失，繼投四君子湯加歸、芍、雞血滕、仙靈脾15劑善後。崩漏症因多端，病機複雜，常有連鎖反應之變。治崩漏首調沖任，而調沖任奇經必須從治脾腎入手，臨床中所見崩漏證屬脾腎虛者居多，張錫純謂“腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，其“固沖湯”乃補腎益氣，固攝沖任，標本兼顧。朱師宗其法而加減原方，自擬“固沖溫補湯”，用艾葉、阿膠、血餘炭以取代煆龍牡，棕邊炭、五倍子，此乃以清代濁，以廉代貴，以簡代繁之思，蓋煆龍牡、棕邊炭煎後藥味混濁，頗難過口，且棕邊炭常缺貨或藥店無備，五倍子價昂貨缺，鄉村藥店少備。用阿膠、艾葉乃取《金匱》膠艾湯溫經升舉，固陰和陽之意，頗合氣陽虛而氣化不固，沖任滑脫之崩漏證型。血餘炭去瘀止血，乃治崩漏效藥，當代臨床家鄧鐵濤教授常以一味血餘炭治崩漏，每次服3g，一日三次，每次發病重複使用一味血餘炭亦能根治。此乃鄧老和朱師博研古方，深悟《千金方》一味血餘炭治崩中漏下，赤白不止之妙。張錫純認為沖任脈相連，氣化相通，又為腎臟之輔弼，故腎虛不藏，沖脈不斂，即致滑脫，可見經血大下，胎元不固。“固沖湯”用黃芪、白術補氣升陷，萸肉、杭白芍益腎斂肝固脫，且能滋陰養血。海漂蛸、茜草、煆龍牡固澀下焦，朱師指出“海螵蛸、茜草相伍，能澀、能行，大有調協之功，海螵蛸咸溫下行，主女子赤白漏下，又能澀精秘氣；茜草既能止血治崩，又能補益精氣，澀中寓通，二藥相伍不僅能固澀下焦，而能通利血脈，為何要通？蓋非“通”則經氣不能行，非通不能入脈，這是調理奇經的一個重大法則，足以啟迪後人。”朱師又謂“暴崩乃沖任失守，下焦不固，證情最急，治肝、治脾總有鞭長莫及之弊，莫若固攝沖任為先，待血崩止後，再調肝腎脾以治其本。”張錫純力主酸斂以救欲脫之候，元氣之虛，陰陽失和。朱師在此方演變中用烏梅易白芍，更增酸斂救脫之力以助山萸肉斂肝舒脾，更助固陰和陽，固澀下焦之力。方簡效宏，療效更勝一籌。此即朱師之“錫純效方發揮”之又一例證。

　　2、血熱陰虛用“安沖”，權衡清補大法同

　　《內經》雲：“陰虛陽搏謂之崩”指出崩證之因，乃陰虛之熱，張山雷闡明致崩之火“是虛火，非實熱可比”，虛火乘于陰分，與血搏結，即表現陰虛血熱的證候。陰虛腎水不足，除先天稟賦不足原因外，多見化源不足，即脾虛不能生血或房勞過度，生育過多(現今之流產過多)，五志化火等。望診見面有紅點，舌苔深黃，質絳有刺，唇燥而裂，脈洪數，按之有力，主證有煩熱，鼻衄、齒衄，渴喜冷飲，大便燥結，小便短赤，經量如崩，經色紫黑，但血熱與鬱熱不可混淆。鬱熱乃因氣鬱化火，木失條達，肝氣橫逆，疏泄太過而致崩漏。肝郁患者，常有憂愁的情緒，故面呈憂色，白睛發蘭，舌紅有刺，苔黃脈弦數，頭痛胸悶，腹部脹痛或脅肋脹痛，心煩惡熱，口苦而渴，月經淋漓，色深有塊。治以解鬱清肝，令其條達即可使陰陽平衡，諸證消除，朱師常用丹梔逍遙散加二至即效。前賢論治崩漏，有“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以複其舊”，此三大法則雖適合指導血熱崩中之型的治療。但虛實熱瘀常混雜出現，三法不能截然分開，張錫純“安沖湯”集諸法于一方，有止血不留瘀，清熱不涼遏，調補不閉邪的特點。朱師權衡補清通澀，明辨氣血開泄太過與固攝無權，並注重澄源復舊，對血熱虛火崩漏，善用張錫純“安沖湯”加減，自擬“安沖清補湯”藥用：生黃芪、炒白術、大生地、川斷、白頭翁各18g、茜草、生白芍、海螵蛸各10g、貫仲、生地榆各30g，此方對陰虛陽搏，血熱或夾瘀者每收速效，方中用白頭翁之意，乃朱師從《傷寒論》治厥陰熱痢下重，用白頭翁湯，及《金匱》治婦人產後下痢虛極，用白頭翁加甘草阿膠湯悟出，白頭翁既可治肝熱下迫大腸的熱痢，故可借治陰虛陽搏，虛火肝熱下迫沖任致血熱妄行的崩漏。白頭翁《本經》謂其苦溫，李東垣稱其苦寒，《本草正義》則謂其“味微苦而淡，氣清質輕，”朱師贊嘗何廉臣氏之說：“其氣質輕清，為升散腸胃鬱火之良藥……味苦又薄，合於經文輕清發散為陽之旨”。朱師在加減“固沖湯”去煆龍牡，加減“安沖湯”即本方去生龍牡，均考虛崩漏多兼夾血瘀，龍牡畢竟有澀血凝血之嫌，不利於消除瘀滯。生地榆、貫仲是常用的止血涼血藥，均澀中兼通，均能收縮子宮，現代藥理研究證明，二藥均有較強的收斂止血作用和廣譜抗菌作用。“安沖湯”去龍骨、牡蠣加白頭翁、貫仲、生地榆，有“火去妄出自息”之意，且寓塞流、澄源、復舊，標本同治之妙。補清同用是治療陰虛血熱和陰虛火旺證候的大法，鑒於陰虛是本，火熱為標，故用藥當滋陰為主，清熱為輔，崩漏所見的熱象，多屬虛火，與實熱截然有別，本方是在調補脾腎、滋補陰血的前提下，酌加清熱涼血止血之品，這和本末倒置，專用寒涼和過用寒涼藥物損脾傷正，化燥傷陰不可同日而語，筆者歷年使用驗證朱師之法，均收滿意療效。僅舉筆者驗案一例以證“安沖清補湯”之效驗一斑。曾治陳姓少婦，31歲，三年來經行超前，時有一月兩行，量多色紅，此次經血如注，前醫投“膠艾四物湯”、“十灰丸”、“丹梔逍遙散”、“溫經湯”等方半月不已，證見兩顴色赤，目眵多，舌紅苔黃，脈細數，手心灼熱，心煩盜汗，口渴飲冷，小便短赤，證屬陰虛血熱，熱擾血分，血熱妄行致崩，急投朱師之“安沖清補湯”，原方劑量如上，2劑後血止，諸證減輕，再投原方5劑，諸證基本消失，繼以“六神湯”(四君子湯加懷山藥、扁豆)加制首烏、生地、杞子、仙靈脾、雞血藤10劑善後。

　　按：朱師深究張錫純效方治療功能性子宮出血，在繼承中大膽創新，吾輩效法得心應手，頗覺方簡效宏。朱師指出“無論是何種原因引起的崩漏，均是氣血功能失調的反映，又都與肝脾腎有關”，故朱師治漏下又自擬驗方“羊藿逍遙湯”，由淫羊藿10g、當歸、生白芍各12g、甘草、柴胡各5g、青陳皮各6g、黨參、雞血藤各15g，隨證加味治療久漏氣血兩虛，沖任失調，經行淋漓多日不淨，疊藥未效者，每收佳效。朱師尤喜用淫羊藿調正內分泌疾患，取其有類似腎上腺皮質激素之效，淫羊藿溫而不燥，補而不膩，調燮腎之陰陽，且暖胃醒脾最有著效。

　　朱師常謂：“治療崩漏，必須隨時注重胃氣，用藥處處照顧胃氣，不使有傷，滋而不膩，補而不呆，證雖有熱不可純用寒涼止血藥，證屬有瘀，亦不可專以峻攻克伐之劑，避免損傷脾胃沖和之氣。”《女科經論》引李東垣“血崩日久化寒主升舉論”雲：“前雖屬熱，下焦久脫，已化為寒，久沉久降，寒濕大勝，當急救之”，此乃提示崩漏失血後，陰血驟虛，氣隨血耗，熱隨血去，此時元氣陰血均為不足，症即由熱轉寒或真寒假熱之象，張景嶽稱此症為血厥，急當甘溫培本，回陽救逆。朱師經驗“此等危證應選《景嶽全書》六味回陽飲：(人參、制附子、炮薑炭、甘草、熟地、當歸)合自擬“溫補固沖湯”加減。崩後出現潮熱見證者，此即真寒假熱之象，大忌寒涼止血藥，薛立齋指出“若潮熱咳嗽，脈數，乃元氣虛弱，假熱之脈，尤當用人參溫補。”李東垣強調“下血症須用四君子補氣藥收功”，此乃崩漏得治，正氣未複，所謂復舊之法，朱師之“羊藿逍遙湯”合四君子湯加減亦有澄源復舊之佳效。功能性子宮出血，如不重視脾胃及肝腎陰陽的調整，即不重視復舊，臨床常見復發的病例。此外，飲食宜忌，遠房欲均須包括醫囑之內容。

　　對崩漏證用炭藥的認識，筆者贊同炭藥的藥性一分為二，一是炒炭之後所得之性，一為炒炭後所保留的生藥“固有之性”，臨證選藥強調炒炭後之固澀止血，“血見黑則止”的用藥思路，即拒炭藥於辨證用藥之外，使大好良藥蒙羞，如上案所用之血余炭，筆者恐有異議，特選鄧老經驗作證，血餘則止血不留瘀，炒炭後的固澀止血是炭藥的共性，所存之性乃是炒炭藥固有特性，共性有治標塞流之功，而特性有不可忽視的澄源治本之用，因炒炭中藥一體同俱兩性，所以炭藥用治崩漏有標本兼顧的優點。

　　(邱志濟)