朱良春經驗精華全集

　　內容摘要：朱良春老師應用甘溫除大熱法亦有獨到之處，今選其別陰陽、分虛實、師李氏甘溫除大熱之法而不用補中益氣湯之方之治驗二則並淺析體會，以論證中醫內傷熱病學說涉及到臨床各科的事實。以期引起學者注意運用中醫的甘溫除大熱法則，治療現代醫學所不能解決的內傷發熱諸證，如所謂功能性發熱，植物神經功能失調發熱，血液病發熱(如白血病、敗血病)中毒性心肌炎，各種結核病，癌腫發熱，肝膽病發熱，泌尿系以及手術後發熱，產後發熱或所謂原因不明發熱及發熱待查等，並用中醫治療內傷發熱的優勢，論證中醫的科學性和先進性。

　　關鍵字：甘溫除大熱，六君子湯加味，加減理沖湯，朱良春

　　李東垣創立之甘溫除大熱法，是中醫治療內傷發熱的重要治法，亦是《脾胃論》一書的核心論題，數百年來一直指導中醫臨床實踐。朱良春老師臨床應用甘溫除大熱之法頗多靈變，今選朱師臨證中仿甘溫除大熱之法，而不用補中益氣湯之方治驗二則，並據證淺析以饗同道。

　　1、高熱痰嗽，形似傷寒，上實中虛，六君加味退大熱

　　朱師指出：“甘溫除大熱法，應托寬用方範圍，尤對上實中虛，痰飲內伏，高熱痰嗽之治，不宜用升清有餘而降濁不足之補中益氣湯加減”。臨證中朱師常用六君子湯為主，選加桔梗、麥冬、懷牛膝、桑白皮、苡米、澤瀉等，療效確切，歷年來筆者仿朱師之法頗為應手，曾治鄭某，男，58歲，99年仲夏就診，2個月前因外感未能及時治療，遷延旬日，突發惡寒，高熱不退而住某醫院治療(體溫上午39.5℃，下午38.7℃)咳嗽痰多稀薄，噴嚏頻頻，清涕奇多，頭痛，怠惰嗜臥，上樓喘乏，四肢困倦，小便短而不黃不赤，大便不暢，食量大減，夜間盜汗，言語聲低，四肢(末)端發涼較甚，雖發高熱而惡寒蓋被，口不渴，舌淡苔薄白，脈象虛大而數，因長期大熱不退，形體日趨瘦弱，2個月體重減輕5公斤，住院後實驗室檢查各項指標正常，入院診斷①急性支氣管炎，②慢性鼻竇炎急性發作，③發熱待查。2月來疊用各種抗生素，激素症狀不見緩解，急請院內中醫會診，先後用過“參蘇飲、蔥豉湯、麻黃湯加味、小青龍湯加減、荊防敗毒散、柴葛解肌湯”及補中益氣湯加羌活、防風、薄荷、連翹等方，高熱、惡寒、噴嚏、咳嗽、頭痛、不思納食、盜汗等諸證不減，反致晚間咳嗽加劇不能平臥，患者對醫院治療失去信心，執意出院由親戚陪同就診于筆者，筆者據四診合參，證屬上實中虛。原本中焦脾胃素虧，健運失職而停濕成痰，今發熱、咳嗽、減食是中虛上實之候，治宜補土清金，而不離甘溫除大熱之法，方用六君子湯加味，藥用黨參20g、茯苓、炒白術各12g、灸甘草3g、生旱半夏、麥冬各10g、生薑、桑白皮各15g、懷牛膝30g、桔梗、陳皮各6g，每日1～2劑水煎服，藥服3劑，諸證大減，體溫降至37.5℃，咳嗽偶發，晚間已能平臥，再服5劑，熱退咳止，諸證基本消失，原方出入，囑再服10劑以鞏固療效。翌年仲冬，因勞倦過甚，複(感)風寒失治，舊病復發，體溫升至40℃且惡寒咳嗽甚劇，因筆者外出2旬未回，遂就診他醫，遍用甘寒退熱，養陰清熱，解肌退熱，溫陽退熱及西藥抗生素、激素等，高熱依舊不退，反致咳嗽加劇，其間一醫亦用過補中益氣湯加味罔效，筆者返回家中後，病家即至索方，問明病情後，複授去年原方，投劑即效，守服10劑諸證均平，熱退咳止，囑守服香砂六君丸一段時間，以善其後。

　　按：甘溫除大熱乃屬熱因熱用之反治法。疾病的本質是虛寒，但現象和本質不同而出現假熱，甘溫除大熱是針對真寒假熱證。如謂甘溫除大熱專指氣虛發熱證，這和臨床實踐中所見之證有同中存異之議，本案因外感未能及時驅邪外出，致邪戀正虛，正不敵邪，真陽外越。雖見大熱，實屬假像，急宜甘溫扶正，此同名老中醫江育仁先生用甘溫藥治溫熱病中之變證和壞證理同，如江老治“遷延性肺炎”高熱長達3～6個月，其病例和本案共同見症是：身熱不為汗解，汗出欠溫，四肢趾端發涼較甚，小溲雖少但不黃不赤，舌苔多薄白，脈雖數而無力，精神萎倦或有虛煩，和本案同屬病起外感，卻表現為內傷發熱證狀。所謂“不在邪多，而在正虛”此之謂也。本案尤其明顯的是上實中虛，真寒假熱雖發高熱，而膝以下不溫，清涕奇多，咳痰稀薄，不饑惡食，時值仲夏炎熱之時，卻惡寒蓋被，諸象均證之假熱真寒，發熱乃屬正氣內匱，真陽外越也。李東垣《內外傷辨惑論，飲食勞倦論》雲：“脾胃之虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風寒所得之證頗同而理異。內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形”。蓋傷外為有餘，傷內為不足，治有補瀉之別。李東垣又提示我們“大熱”非表傷寒邪，皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，濕濁閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作。當代臨床家鄧鐵濤先生指出：“對於虛實夾雜之證，除了可採用李東垣主張的補中益氣湯為基本方外，還應根據中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等等而辨證加減，靈活運用……甘溫除大熱法，其用方並不拘泥於補中益氣湯”。朱師應用甘溫除大熱法治療勞倦內傷(包括情志、飲食、勞倦、房事不節等，及治療氣虛，或氣血兩虛或氣血兩虛兼夾外邪發熱，兼夾瘀血發熱等，均不拘於補中益氣湯加味。本案上實中虛用朱師六君子湯加麥冬、懷牛膝、桑白皮、桔梗乃不離甘溫除大熱之法，且無補中益氣湯的升清有餘，而降濁不足之弊。六君子湯為甘溫平調脾胃之劑，乃補中穩妥之方，治氣虛痰飲結聚，脾胃不和變生諸症者均宜，經雲：“壯者氣行則愈，怯者著而為病，”人以胃氣為本，勞倦傷脾，脾胃氣虛，一息不運，便有積聚，或脹滿不食，或生痰留飲，因而肌肉消瘦，喘咳嘔噦，諸症蜂起，而神機化絕矣。六君子湯用四君子湯加味而成，考四君子湯乃從經方理中湯去乾薑加茯苓而成，四君子湯亦是(補)氣之代表方也，人參甘溫益胃致沖和之氣，白術微苦甘溫培補中宮，茯苓清治節，甘草調五臟，“六君”乃加陳皮輔以行氣，則補品不至泥而不行，更利肺金之逆氣，加半夏疏脾土之濕濁，而痰飲可除也；更妙在茯苓甘淡滲利，能助參術之健運，且茯而下濟，兼可通陽。東垣之補中益氣湯亦由四君子湯化出。方中加麥冬配半夏，乃取仲景竹葉石膏湯及麥門冬湯二方中半夏伍麥冬之意，張錫純氏最喜二藥相伍，蓋半夏性溫辛通，燥濕化痰，麥冬甘寒，性陰而柔，雖潤肺之要品，但有咳嗽忌用之說，二藥潤燥相伍，剛柔相濟，治咳化痰相須而益彰矣。加懷牛膝味甘能補，帶澀能斂，兼苦直下，用之入腎，蓋腎主閉藏，澀精斂血，引諸藥下行。張錫純雲：“重用牛膝引其氣血下行，並能引其浮越之火下行”。本案大熱咳嗽責其“陰火上沖”真寒假熱，其發熱正是浮越之火，牛膝下行為順，則氣火自潛。桑白皮甘寒入肺脾“十劑”雲：“燥可去濕，桑白皮、赤小豆之屬是矣。”羅天益言其瀉肺中伏火而補正氣，瀉邪所以補正也。李東垣雲：“桑白皮甘以固元氣之不足而補虛，辛以瀉肺氣之有餘而止咳。”桔梗苦辛散寒，甘平除熱，能引諸藥上行，俾清氣既得上升，則濁氣自行下降。六君子湯得麥冬、牛膝、桑白皮、桔梗四味藥輔佐，俾補虛退熱之中，兼寓瀉實之妙，且補脾之力益增。全方組成辛甘溫為主，輔以甘寒之品，正合東垣之說“惟當辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”更值一提的是醫者臨床或撰文往往未提飲食宜忌，當是疏忽和失誤，中醫學中之藥食同源，乃謂飲食菜果同是藥，以咳嗽為例，不論內傷，外感、新咳、久咳，或寒、熱、虛、實諸證，包括本案高熱咳嗽均不例外，要嚴囑忌食海鮮、蝦蟹、酒醋、蔥蒜、鹹菜、甜食、生冷、油膩等，這和療效相關密切，不講究飲食宜忌，即使是千錘百練的神方，亦效失過半。筆者借此文以作補遺，望能抛磚引玉(也)。

　　2、氣滯血瘀高熱久羈，理沖湯加味退大熱

　　《素問調經論》雲：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。朱師指出：“諸(般)發熱，較易理解，惟獨脾中元氣不足，陰火上沖之發熱證，既與外感相似，又同陰虛有別，陽氣當升反降，陰火當降反升，其治法當遵《內經》“勞者溫之，損者益之”之旨，採用甘溫除大熱之法”。朱師常用張錫純之“理沖湯”加減治療婦人氣滯血瘀，高熱久羈，療效卓著。筆者驗之臨床，屢獲著效，曾治湯某，女，38歲，患者因長期發熱，體溫每日上午38.5℃至下午時漸降至37.5℃，多方求治年餘未效，形體日漸瘦削，B超檢查診斷①慢性盆腔炎，②子宮附件囊腫。醫院實驗室查血小板減少，刻診，面色暗黑，倦怠嗜臥，少氣懶言，惡風自汗，身熱惡寒，腰腿酸軟，兩側附件及宮體壓痛，兩少腹捫及條索狀腫塊，雙下肢多處結節性紅斑，舌淡胖苔薄白，脈虛數。帶下多無穢臭，經來紫黑結塊，證屬脾氣不足，陰火上沖，氣滯血瘀，當擬甘溫除大熱之法，方用理沖湯加減，藥用生黃芪、炒白術、文黨參、懷山藥各30g，花粉、徐長卿、桂枝、雞內金各15g，三棱、莪術、赤白芍、炮山甲各10g，藥服5劑，諸證大減，上午體溫已複正常，高熱消失，惟下午仍有低熱(37.4～37.2℃)，囑再守服原方10劑，低熱亦退諸證基本消失，雙下肢結節性紅斑基本退清，再囑守原方加仙靈脾30g一劑分2日服，2個月後B超複查兩側子宮附件囊腫已無，盆腔炎症隨之消失，宮體及兩側附件處已無壓痛，兩少腹條索狀腫塊消失，更令患者欣慰的是面部暗黑已轉紅潤，體重增加，精神力氣已勝病前。

　　按：李東垣謂“火與元氣勢不兩立，故《內經》曰壯火食氣，氣食少火；少火生氣，壯火散氣”張錫純理沖湯以甘溫補脾為主，活血去瘀調理沖脈為輔，蓋補脾升陽，脾氣健運，清氣上升，氣機通暢，樞機運轉，則陰火下潛，發熱自退。氣血調和，脈絡通暢，瘀血去，新血生，則婦科症瘕，下肢紅斑隨之消失。甘溫除熱不僅用於急性熱病，亦可用於慢性雜病，因氣虛發熱，陽虛發熱，氣血虛發熱等，同樣會出現於雜病和久病之中，本案即是慢性病長期高熱久治不愈者，但體溫最高只有38.5℃，因此臨床中如把甘溫除大熱症出現在雜病慢性病中之體溫和出現在急性熱病中之體溫指數高低理解為一個概念(如敗血病、白血病、均高至40℃以上)往往會造成誤診，鄧鐵濤老師指出“甘溫除大熱有其特定含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發熱，其發熱程度可隨陽氣虛衰，虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發高熱，否則發低熱，因此，體溫表上顯示發熱或高熱，不能作為我們是否採用甘溫除大熱法的依據，關鍵在於抓住氣虛或陽虛這一本質，這也說明了為什麼不必拘於補中益氣湯的道理”。

　　甘溫除大熱，歷代所研究的內容，既有急性高熱病證，也有慢性低熱病證，它是中醫內傷發熱的主要治法，涉及到臨床各科，現代醫學所不能解決的內傷發熱諸證，如所謂的不明原因發熱，發熱待查，功能性發熱，植物神經功能失調發熱，泌尿系及手術後發熱，產後發熱，癌腫發熱，肝膽病發熱，血液病發熱，各種結核病發熱等等，中醫多可應用甘溫除大熱之法，靈活變化，短期治癒，那種認為中醫不能治急性熱病的看法，顯然是錯誤的。但業中醫者必須深究臨床應用之技巧，否則即招致中醫不能治急性熱病的冤說。

　　發表于《遼寧中醫雜誌》2002年第1期(邱志濟)