朱良春經驗精華全集

　　朱良春

　　“痹病”是風濕類疾病之總稱，包括類風濕性關節炎、風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、骨質增生及坐骨神經痛等疾病。其共同特徵均以關節疼痛、腫脹、拘攣僵直為主證。其病因、病機均以風、寒、濕、熱之邪外襲，氣、血、痰、瘀內阻，導致經脈閉阻，凝澀不通，氣血壅滯，痰瘀膠結，深入經隧骨骱，如油入面，難以化解，以致病情反復纏綿，施治頗感棘手，絕非一般祛風、散寒、燥濕、清熱、通絡、止痛之品所能奏效。且久痛多虛，久痛多瘀，久痛入絡，久必及腎，故在治療上需於常規辨治基礎上，參用益腎培本、滌痰化瘀、鑽透剔邪之品，庶可奏效。茲就疼痛、腫脹、僵直拘攣三個主證，結合臨床實踐，談談用藥經驗。

　　一、疼痛

　　疼痛是痹病最主要的症狀之一，如果能夠迅速緩解疼痛，則患者信心增強，病情易趨緩解。根據疼痛的臨床表現，可分為風痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛，此五者只是各有側重，往往多是混雜證型，難以截然分開。

　　1.風痛：其疼痛多呈遊走狀，走注無定，因“風者善行數變”之故。祛風通絡以治其痛，是為正治。在辨治基礎上，輕者可以加用獨活，因《名醫別錄》謂其“治諸風，百節痛風，無問久新者”；《本草正義》稱“獨活為祛風通絡之主藥，……能宣通百脈，調和經絡，通筋骨而利機關，……故為風痹痿軟諸大證必不可少之藥。”本品確有鎮痛、抗炎鎮靜、催眠之作用，用量以20～30g為佳，惟陰虛血燥者慎用，或伍以養血之品，始可緩其燥性。或用海風藤30～45g亦佳，以其善解遊走性之疼痛。重證則宜選用蘄蛇，《玉楸藥解》謂其“通關透節，泄濕驅風”；《本草綱目》稱其“內走臟腑，外徹皮膚，無處不到也”。本品透骨搜風之力最強，乃“截風要藥”。不僅善於祛風鎮痛，而且具有促進營養神經的磷質產生之功，對拘攣、抽搐、麻木等症有緩解改善作用；還能增強機體免疫功能，使抗原、抗體的關係發生改變，防止組織細胞進一步受損，促使痹證病情之穩定，提高療效。以散劑效佳，每次2g，1日2次，如入煎劑需用10g。

　　2.寒痛：因寒邪內阻經脈而致之疼痛，臨床最為多見，受寒加劇，得溫稍舒，治宜溫經散寒，而止其痛。川烏、草烏、附子、細辛四味乃辛溫大熱之品，善於溫經散寒，宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般多制用，每日15～30g；生者應酌減其量，並先煎1小時，以減其毒。細辛可用8～15g，有人曾報導用60～120g，未見毒副作用，可能與地域、氣候、體質有關，仍宜慎重為是。或用穿山龍30g，徐長卿15g，亦有祛寒止痛作用。

　　3.濕痛：痛處有重著之感，肌膚麻木。治當健脾化濕，參用溫陽之品。濕去絡通，其痛自已。生白術45g，蒼術15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用鑽地風、千年健各30g，善祛風滲濕，疏通經脈，以止疼痛。

　　4.熱痛：多見於痹證急性發作期，或邪鬱已久而化熱者，其關節紅腫熱痛，得涼稍舒，伴見發熱、口幹、苔黃、脈數等一派熱象。常規用藥收效不著時，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黃宮繡《本草求真》明確指出：“曆節掣痛，羚羊角能舒之”。用山羊角或水牛角30g亦可代用。關節紅腫熱痛，如仍不解者，可服用“犀黃丸”，當能挫解。同時外用“芙黃散”(生大黃、芙蓉葉各等分研細末)以冷茶汁調如糊狀，取紗布塗敷患處，每日1換；或用鮮鳳仙花莖葉(透骨草)搗攔外敷亦佳，可以加速消腫止痛，縮短療程。

　　5.瘀痛：久痛多瘀，凡頑痹久治乏效，關節腫痛，功能障礙，纏綿不愈者，多是病邪與瘀血凝聚經隧，膠結難解，即葉天士所雲“絡瘀則痛”是也。常規用藥，恒難奏效。必須採取透骨搜絡、滌痰化瘀之品，始可搜剔深入經隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。而首選藥品，則以蜈蚣、全蠍、水蛭、僵蠶、天南星、白芥子之屬最為合拍。其中蟲類藥之殊效已為眾所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛溫有毒，制則毒減，能燥濕化痰，祛風定驚，消腫散結，專走經絡，善止骨痛，對各種骨關節疼痛，具有佳效。《神農本草經》之“治筋痿拘緩”，《開寶本草》之“除麻痹”，均已有所啟示。就類風濕性關節炎來說，其基本病變是滑膜炎，在體液免疫異常方面，滑膜組織有大量淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞及肥大細胞等集聚；類風濕因數無論是IgM、lgG、IgA，都大多在關節內部產生，這些病理變化，似與痰瘀深結經隧骨骱之機理，相為吻合，前賢指出南星專止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。

　　二、腫脹

　　“濕勝則腫”，此為關節腫脹形成之主因。早期可祛濕消腫，但久則由濕而生痰，終則痰瘀交阻，腫脹僵持不消，必須在祛濕之時，參用滌痰化瘀，始可奏效。通常而言，“傷科治腫，重在化瘀；痹證治腫，重在祛濕”。二法同時並用，相得益彰，可提高療效。

　　腫脹早期，常用二妙、防已、澤瀉、澤蘭、土茯苓等。中後期則需參用化痰軟堅的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蠍、地鱉蟲、烏梢蛇等。此外，七葉蓮長於祛風除濕，活血行氣，消腫止痛，並有壯筋骨之效。又劉寄奴、蘇木、山慈姑均擅消骨腫，亦可選用。

　　三、僵直拘攣

　　僵直、拘攣乃痹病晚期之象徵，不僅疼痛加劇，而且功能嚴重障礙，有時生活不能自理，十分痛苦。此時均應著重整體調治，細辨其陰陽、氣血、虛實、寒熱之偏頗，而施以相應之方藥。

　　凡關節紅腫僵直，難以屈伸，久久不已者，多系毒熱之邪與痰濁瘀血混雜膠結，在清熱解毒的同時，必須加用豁痰破瘀、蟲蟻搜剔之品，方可收效。藥如山羊角、地龍、蜂房、蜣螂蟲、水蛭、山慈姑等，能清熱止痛，緩解僵攣，如肢節拘攣較甚者，還可加蘄蛇、山甲、僵蠶等品。如屬風濕痹痛而關節拘攣者，應重用寬筋藤，一般可用30～45g。偏寒濕者，重用川烏、草烏、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青風藤、海風藤善於通行經絡，疏利關節，有舒筋通絡之功，與雞血藤、忍冬藤等同用，不僅養血通絡，且能舒攣緩痛。伴見肌肉萎縮者，重用生黃芪、生白術、熟地黃、蜂房、石楠藤，並用蘄蛇粉，每次3g，1日2次，收效較佳。

　　以上諸證在辨治時，均需參用益腎培本之品，藥如熟地黃、仙靈脾、仙茅、淡蓯蓉、補骨脂、鹿角片、鹿銜草等，始可標本同治，提高療效。

　　(作者系南通市中醫醫院主任醫師、南京中醫藥大學兼職教授)